نموذج تصريح بالضياع

 

 

تصــــــريـــــــح بالضياع

 

حرر بـ ................. بتاريخ 00/00/0000

 

أنا الموقع(ة) أسفله : 

الإسم الشخصي والعائلي :.............................

رقم بطاقة الوطنية :...................................

ساكن(ة):.................................................

أشهد على نفسي شهادة الطوع والرضى وأصرح أنه قد ضاعوا مني الوثائق التالية:

-        بطاقة تعريف الوطنية

-..............................

 في ظروف غامضة وغير محددة .

و بهذا أصرح و ألتزم و عليه أمضي.

 

الإمضاء :